(ALLEGATO N. 4)

ALL’ A.R.E.A. – DISTRETTO DI CAGLIARI
Settore Affari Generali e Urp
Via Cesare Battisti, 6
09123 CAGLIARI

DICHIARAZIONE PER I RAGGRUPPAMENTI TEMPORANEI O CONSORZI ORDINARI O GEIE COSTITUITI
(Art. 37, D.Lgs. 163/2006 ss.mm.ii.)

OGGETTO: ELENCO DEGLI OPERATORI ECONOMICI PER IL DISTRETTO TERRITORIALE DI CAGLIARI PER L’AFFIDAMENTO DI LAVORI IN ECONOMIA, COTTIMO FIDUCIARIO 	

Il/la sottoscritto/a ___________________________________________________________________________

nato/a a __________________________________ (_____), il _______________________________________

residente a ________________________________ (_____), Via _____________________________, n. _____

rappresentante legale dell’operatore economico “ ________________________________________________ “

con sede legale in ___________________________ (_____), Via ____________________________, n. ____ ,

Partita IVA/Codice Fiscale ___________________________________________________________________ ,

iscritto nel Registro delle Imprese istituito presso la Camera di Commercio, Industria, Artigianato e Agricoltura di 

__________________________ al n._____________________________ in data _________________;

che partecipa in 	□ raggruppamento temporaneo 	 □ consorzio ordinario di concorrenti 	□ GEIE

con la seguente quota di partecipazione __________%;

DICHIARA

□ Raggruppamento Temporaneo:
nella sua qualità di mandataria (capogruppo), che i concorrenti mandanti di seguito elencati le hanno conferito mandato collettivo speciale irrevocabile con rappresentanza, mediante scrittura privata e relativa procura, ai  sensi dell’art. 37, comma 14 del D.Lgs. n. 163/2006, con sottoscrizioni autenticate dal Notaio, Dott.____________________________,Rep. n. __________, Vol. n.______, del ________________, registrato presso l’Agenzia delle Entrate, Ufficio Locale di _________________________ al n. ______________, in data ____________________;

□ Consorzio ordinario o GEIE:
nella sua qualità di mandataria (capogruppo), che i soggetti appresso elencati hanno costituito un Consorzio  ordinario di concorrenti o un GEIE mediante atto reso in forma pubblica dal Notaio,  Dott. _________________, Rep. n._________________, Vol. n.____________________,registrato presso l’Agenzia delle Entrate, Ufficio Locale di _________________________ al n.______________, in data ____________________, 

1) Operatore economico “ __________________________________________________________________ “

con sede legale in ___________________________ (_____), Via _______________________, n. _________ ,

Partita IVA/Codice Fiscale ____________________________________________________________________

iscritto nel Registro delle Imprese istituito presso la Camera di Commercio, Industria, Artigianato e Agricoltura di 
____________________________ al n._______________________ in data _________________;
partecipa in 	□ raggruppamento temporaneo 	□ consorzio ordinario di concorrenti 	□ GEIE

con la seguente quota di partecipazione ___________%;

2) Operatore economico “ __________________________________________________________________ “

con sede legale in ___________________________ (_____), Via _______________________, n. _________ ,

Partita IVA/Codice Fiscale ____________________________________________________________________

iscritto nel Registro delle Imprese istituito presso la Camera di Commercio, Industria, Artigianato e Agricoltura di
____________________________ al n._______________________ in data _________________;
partecipa in 	□ raggruppamento temporaneo 	□ consorzio ordinario di concorrenti 	□ GEIE

con la seguente quota di partecipazione ___________%;

3) Operatore economico “ __________________________________________________________________ “

con sede legale in ___________________________ (_____), Via _______________________, n. _________ ,

Partita IVA/Codice Fiscale ____________________________________________________________________

iscritto nel Registro delle Imprese istituito presso la Camera di Commercio, Industria, Artigianato e Agricoltura di
 ____________________________ al n._______________________ in data _________________;
partecipa in 	□ raggruppamento temporaneo 	□ consorzio ordinario di concorrenti 	□ GEIE

con la seguente quota di partecipazione ___________%;

I SUDDETTI OPERATORI ECONOMICI DICHIARANO altresì

- di non partecipare all’iscrizione nell’Elenco in nessuna altra forma, neppure individuale;
- di impegnarsi a non modificare successivamente la composizione del 		□ raggruppamento temporaneo 	□ del consorzio ordinario 	□ del GEIE e di rispettare tutte le norme vigenti in materia.

Dichiarano di essere informati che i dati personali raccolti saranno trattati da AREA – Distretto di Cagliari, anche con strumenti informatici, nel rispetto della disciplina dettata dal D.Lgs. 30.06.2003, n. 196 (Codice in materia di protezione dei dati personali) ed esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

(Luogo e data)_______________________________
I RAPPRESENTANTI LEGALI DEGLI OPERATORI

firma _____________________________ per l’Impresa _________________________________________
             (timbro e firma leggibile)
firma _____________________________ per l’Impresa _________________________________________
            (timbro e firma leggibile)
firma _____________________________ per l’Impresa _________________________________________
           (timbro e firma leggibile)

Allegare fotocopia nitida e non autenticata di un documento d’identità, in corso di validità, dei sottoscrittori