(ALLEGATO N. 5) 

ALL’ A.R.E.A. – DISTRETTO DI CAGLIARI
Settore Affari Generali e Urp
Via Cesare Battisti, 6
09123 CAGLIARI

OGGETTO: ELENCO DEGLI OPERATORI ECONOMICI PER IL DISTRETTO TERRITORIALE DI CAGLIARI PER L’AFFIDAMENTO DI LAVORI IN ECONOMIA, COTTIMO FIDUCIARIO 	

AVVALIMENTO
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DEL SOGGETTO AUSILIATO
(Art. 49, D.Lgs. 12.04.2006, n.163, s.m.i.)

Il/La sottoscritto/a__________________________________________________________________

Codice Fiscale ____________________________________________________________________

residente in Via ____________________________Comune _____________________ C.A.P. _____

Legale Rappresentante/Procuratore dell’Operatore Economico ausiliato________________________

_________________________________________________________________________________

con sede legale in Via ______________________Comune ______________________ C.A.P. _____

Codice Fiscale n. ___________________________________________________________________

Partita I.V.A. n. ____________________________________________________________________

Telef. n. ________________ Telefax n. _____________________,

con espresso riferimento all’impresa che rappresenta ai sensi degli art. 46 e 47 del D.P.R. 28.12.2000, n. 445, consapevole del fatto che, in caso di mendace dichiarazione saranno applicate nei suoi riguardi, ai sensi dell’art. 76 dello stesso decreto le sanzioni previste dal codice penale e dalle leggi speciali in materia di falsità negli atti e dichiarazioni mendaci, oltre alle conseguenze amministrative previste per le procedure concernenti gli appalti pubblici, assumendosene la piena responsabilità,

DICHIARA

A) di avvalersi dei requisiti di ordine speciale necessari per l’iscrizione nell’Elenco, posseduti dall’Operatore Economico appresso specificato (ausiliario);

B) che i requisiti di ordine speciale dei quali l’Operatore Economico risulta carente e oggetto di avvalimento per poter essere iscritto nell’Elenco degli Operatori Economici, ai sensi dell’art. 49 del D.Lgs. n. 163/2006 ss.mm.ii., sono i seguenti:

1) ______________________________________________________________________________ ;

2) ______________________________________________________________________________ ;

3) ______________________________________________________________________________;

4) ______________________________________________________________________________;

5) ______________________________________________________________________________;

6) ______________________________________________________________________________;

C) che i dati identificativi dell’Operatore Economico ausiliario del quale si avvale per i requisiti di ordine speciale dallo stesso posseduti e messi a disposizione a proprio favore sono i seguenti:

Impresa __________________________________________________________________________

Legale Rappresentante ______________________________________________________________

Sede legale in Via ______________________ Comune ________________________ C.A.P. ______

Codice Fiscale n. ___________________________________________________________________

Partita I.V.A. n. ____________________________________________________________________;

iscritto nel Registro delle Imprese istituito presso la Camera di Commercio, Industria, Artigianato e  

Agricoltura di _________________________ al n. __________________ in data_________________

per le seguenti attività _______________________________________________________________ 

D) di allegare alla presente, in originale o in copia autenticata ai sensi dell’art. 18 del D.P.R. n. 445/2000, il contratto in virtù del quale l’Operatore Economico ausiliario si obbliga nei confronti dell’Operatore Economico ausiliato a fornire i requisiti e a mettere a disposizione le risorse necessarie per tutta la durata dell’iscrizione nell’Elenco degli Operatori Economici.

(Nel caso di avvalimento nei confronti di un Operatore Economico che appartiene al medesimo gruppo, in luogo del contratto può essere presentata dichiarazione sostitutiva sottoscritta dal legale rappresentante attestante il legame giuridico ed economico esistente nel gruppo, dal quale discendono i medesimi obblighi previsti dall’art. 49 comma 5 D.Lgs. n. 163/2006 ss.mm.ii. in materia di normativa antimafia)

Dichiara altresì di essere informato che i dati personali raccolti saranno trattati da AREA - Distretto di Cagliari, anche con strumenti informatici, nel rispetto della disciplina dettata dal D.Lgs. 30.06.2003, n. 196 (Codice in materia di protezione dei dati personali) ed esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

(Luogo e data)___________________________
              IL DICHIARANTE

							                    _______________________________
								                      Timbro e  firma leggibile
Allegare fotocopia nitida e non autenticata di un documento d’identità, in corso di validità, del sottoscrittore