Modello A

All’A.R.E.A.
Servizio Territoriale Gestione Utenze
c/o Ufficio Protocollo
Via Tempio 11, ORISTANO

DOMANDA DI PARTECIPAZIONE ALLA GARA E DICHIARAZIONE UNICA
BANDO PER L'ASSEGNAZIONE IN LOCAZIONE IMMOBILE 
N. ___________ (riportare il n. del lotto)
(in caso di offerta congiunta di più soggetti il presente modulo dovrà essere compilato e sottoscritto da ciascuno di essi)

Il sottoscritto _________________________________________________________________, nato a ____________________________________________________________________, prov. (_________),
 il _________/_________/_________, codice fiscale _________________________________________,
documento d’identità n. ___________________________, rilasciato da ________________________________, residente a ______________________________________, prov. (_________), in Via _________________________________________________ n. ___________, tel. ______________________________, cell. ______________________________________________, e-mail _____________________________________, PEC____________________________________;

CHIEDE

di partecipare alla procedura comparativa in oggetto in qualità di:
•	Persona fisica
•	Titolare della Ditta individuale _________________________________________________________
(riportare la denominazione della Ditta individuale)
•	Legale rappresentante della Società ____________________________________________________
(riportare la denominazione della Società) 
in caso di soggetto diverso da persona fisica riportare i dati identificativi della Ditta o della Società:
Codice fiscale ___________________________ Partita IVA _________________________________
con sede legale in ____________________________________________________, prov. (_________), in Via  _________________________________________________ n. ___________, tel. ______________________________, cell. __________________________________________, e-mail ___________________________________, PEC____________________________________;
•	procuratore, giusta procura speciale n° ___________ del __/__/____ (da allegare)
- del Sig./Sig.ra ___________________________________
(oppure)
- dell’impresa __________________________________
	(barrare la casella corrispondente e cancellare le voci che non interessano per la tipologia di concorrente)

A tal fine, consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del DPR 445/2000, per le ipotesi di formazione di atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate, ai sensi degli artt. 46 e 47 del DPR 445/2000, sotto la propria responsabilità
DICHIARA

•	che nei propri confronti non è pendente procedimento per l'applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all'art. 6 del D.Lgs. 159/2011 o di una delle cause ostative previste dall'art. 67 del medesimo decreto;
•	la mancanza di estensione, nei propri confronti, negli ultimi cinque anni, degli effetti delle misure di prevenzione della sorveglianza di cui all'art. 6 del D.Lgs. 159/2011, irrogate nei confronti di un proprio convivente;
•	(solo per le persone giuridiche) che nei propri confronti non è stata applicata la sanzione interdittiva di cui all’art. 9, comma 2, lett. c), del D.Lgs. 231/2001 o altra sanzione che comporti il divieto di contrarre con la Pubblica Amministrazione; 
•	(per le persone fisiche) di non aver riportato condanna per alcuno dei delitti richiamati dall’articolo 32 bis, ter e quater c.p., alla quale consegue l’incapacità di contrarre con la Pubblica Amministrazione; 
•	(solo per le persone giuridiche) di non trovarsi in stato di fallimento, di liquidazione coatta amministrativa, di amministrazione controllata o di concordato preventivo e di non avere procedimenti in corso per la dichiarazione di tali situazioni; 
•	(solo per le persone fisiche) di non essere interdetti, inabilitati o falliti e di non avere in corso procedure per la dichiarazioni di alcuno di tali stati;
•	(solo per le persone giuridiche) di esser iscritta nel registro delle imprese della Camera di Commercio, Industria, Agricoltura, Artigianato di _________________________________ ed attesta i seguenti dati:
- N. e data di iscrizione: N. _____________ del _____________________ 
- Forma giuridica _____________________________________________
- Titolari, soci di società in nome collettivo, soci accomandatari, amministratori muniti di poteri di rappresentanza, socio unico persona fisica, socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci:
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
(indicare nominativi, dati anagrafici e residenza, qualifiche)
•	di aver preso conoscenza delle prescrizioni contenute nel bando di gara, in tutti gli allegati al bando e della normativa in essi richiamata e di accettarle integralmente e incondizionatamente;
•	di aver visitato il locale prima della formulazione della relativa offerta e di essere a conoscenza delle condizioni e caratteristiche di fatto e di diritto del medesimo;
•	di essere a conoscenza che il locale suddetto verrà concesso nello stato d'uso e di manutenzione in cui si trova;
•	di essere a conoscenza che eventuali interventi di allestimento, riparazione, sistemazione e conservazione, manutenzione ordinaria e straordinaria e/o adeguamento tecnico, igienico, sanitario, impiantistico, allacciamento utenze che si rendessero necessari per l'avvio e lo svolgimento dell'attività e nei limiti dell’uso a tal fine consentito, saranno ad esclusivo carico dell'aggiudicatario, senza alcun diritto di restituzione o di rimborso, da parte dell’Azienda Regionale per l’Edilizia Abitativa delle spese sostenute;
•	di essere a conoscenza che saranno a proprio carico le spese e le imposte inerenti o conseguenti al contratto di locazione;
•	di autorizzare l’Azienda Regionale per l’Edilizia Abitativa a curare tutte le comunicazioni inerenti il Bando di gara e il contratto di locazione ai recapiti telefonici e/o di posta elettronica indicati nel presente modulo.
Dichiara, inoltre:
- il domicilio eletto per il ricevimento di tutte le comunicazioni inerenti la presente procedura è il seguente:
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
(riportare indirizzo e PEC del soggetto partecipante)
- di impegnarsi a comunicare tempestivamente all'Azienda ogni variazione sopravvenuta nel corso della procedura di gara circa il domicilio eletto al quale ricevere le comunicazioni sopra riportato.
- di aver preso visione dell'informativa sul trattamento dei dati personali resa ai sensi dell'art. 13 del D.Lgs. 196/2003 riportata nel bando di gara.

ALLEGA:
1.	fotocopia del documento di identità del sottoscrittore della domanda;
2.	eventuale dichiarazione sostitutiva concernente il possesso dei requisiti di partecipazione da parte di tutti i soggetti muniti di poteri di rappresentanza del partecipante alla gara (modello A1);
3.	eventuale procura.
FIRMA
_______________________________________
N.B.:
Ogni pagina del presente modulo dovrà essere siglata da chi sottoscrive la dichiarazione. Qualora la firma non sia autenticata, la dichiarazione deve essere corredata da fotocopia, non autenticata, del documento di identità del sottoscrittore.

SI RACCOMANDA DI NON MODIFICARE IL TESTO DEL PRESENTE MODULO