Modello A1

All’A.R.E.A.
Servizio Territoriale Gestione Utenze
c/o Ufficio Protocollo
Via Tempio 11, ORISTANO

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO NOTORIO
BANDO PER L'ASSEGNAZIONE IN LOCAZIONE DELL'IMMOBILE
N. ___________ (riportare il n. del lotto)

Le sottostanti dichiarazioni dovranno essere rese da tutti i soggetti muniti di poteri di rappresentanza e più precisamente:
•	dal titolare e dal direttore tecnico (ove presente), se si tratta di impresa individuale; 
•	dai soci e dal direttore tecnico (ove presente), se si tratta di società in nome collettivo;
•	dai soci accomandatari e dal direttore tecnico (ove presente), se si tratta di società in accomandita semplice; 
•	dagli amministratori muniti di poteri di rappresentanza, dal direttore tecnico (ove presente), dal socio unico persona fisica ovvero dal socio di maggioranza, in caso di società con meno di quattro soci, se si tratta di altro tipo di società)

Il sottoscritto _________________________________________________________________, nato a ____________________________________________________________________, prov. (_________),
 il _________/_________/_________, codice fiscale _________________________________________,
documento d’identità n. ___________________________, rilasciato da ________________________________, residente a ______________________________________, prov. (_________), in Via  _________________________________________________ n. ___________, tel. ______________________________, cell. ______________________________________________, e-mail _____________________________________, PEC____________________________________;

consapevole delle sanzioni penali previste dall'art. 76 del D.P.R. n. 445/2000, per le ipotesi formazione di atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate, ai sensi degli artt. 46 e 47 del citato DPR, sotto la propria responsabilità
DICHIARA

•	che nei propri confronti non è pendente procedimento per l'applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all'art. 6 del D.Lgs. 159/2011 o di una delle cause ostative previste dall'art. 67 del medesimo decreto;
•	la mancanza di estensione, nei propri confronti, negli ultimi cinque anni, degli effetti delle misure di prevenzione della sorveglianza di cui all'art. 6 del D.Lgs. 159/2011, irrogate nei confronti di un proprio convivente;
•	(solo per le persone giuridiche) che nei propri confronti non è stata applicata la sanzione interdittiva di cui all’art. 9, comma 2, lett. c), del D.Lgs. 231/2001 o altra sanzione che comporti il divieto di contrarre con la Pubblica Amministrazione; 
•	(per le persone fisiche) di non aver riportato condanna per alcuno dei delitti richiamati dall’articolo 32 bis, ter e quater c.p., alla quale consegue l’incapacità di contrarre con la Pubblica Amministrazione; 
•	(solo per le persone giuridiche) di non trovarsi in stato di fallimento, di liquidazione coatta amministrativa, di amministrazione controllata o di concordato preventivo e di non avere procedimenti in corso per la dichiarazione di tali situazioni; 
•	(solo per le persone fisiche) di non essere interdetti, inabilitati o falliti e di non avere in corso procedure per la dichiarazione di alcuno di tali stati.
•	di aver preso visione dell'informativa sul trattamento dei dati personali resa ai sensi dell'art. 13 del D.Lgs. 196/2003, di cui al Disciplinare di gara.

FIRMA
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N.B.:
Ogni pagina del presente modulo dovrà essere siglata da chi sottoscrive la dichiarazione. Qualora la firma non sia autenticata, la dichiarazione deve essere corredata da fotocopia, non autenticata, del documento di identità del sottoscrittore.

SI RACCOMANDA DI NON MODIFICARE IL TESTO DEL PRESENTE MODULO